β受体阻滞药，又叫β肾上腺素受体阻断药（β-abrenoceptor blockers），能与去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动药竞争β受体，从而拮抗β型拟肾上腺素作用。自1963 年Smith 发现普萘洛尔以来，各种类型的β受体阻滞药逐渐被研制，并应用临床，并形成庞大的β阻滞药家族，目前共有三类9 种之多。但既往该类药物主要用于治疗高血压、心律失常、甲状腺机能及冠心病等疾病的治疗，对于左室收缩功能不全和慢性充血性心衰（CHF）被视为禁忌症。近 10 年来国内外医学专家大量的实验及临床验证，β受体阻滞剂除对高血压、心肌梗塞、心律失常疗效满意，还对慢性充血性心衰，无症状性左室功能不全的高危病人治疗收效良好，建议对心衰治疗应用β 阻滞药早用比晚用好。因此，对麻醉专业医师熟悉和掌握β受体阻滞药的药理作用、用途、用量、选择用药指征，更好应用于围术治疗至关重要。

理化结构

受体阻滞药化学结构与效应的关系如下：①侧链氨基上带有一异丙基或更大的取代基有利于与β受体结合；②脂肪侧链上的羟基是药物活性所必需；③β碳原子上的羟基使分子具有旋光性，左旋体的生物活性大右旋体，所惟药物性能可靠歌曲稳定。图1

药物分类：

β受体阻滞药都可以拮抗β肾上腺素受体信号的转导，根据其不同的附加特性，可大致分为三类：第一类为依赖选择性β1，主要有美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔，第二类为非选择性，β1、β2主要有普萘洛尔、吲哚洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔，第三类为选择和非选择性类α、β，主要有拉贝洛尔，另外还β3阻滞剂，β3 有ICI118551、 CGP20712A。

β受体阻滞剂分类及药理特性

*辛醇/水分配系数

β-阻断药主要临床作用

1、控制和治疗高血压β1受体阻滞剂，可使心率减慢，心肌收缩力减弱，心脏排血量下降、血压下降，目前也常将作为治疗高血压的—线用药。β阻滞药用于围手术期控制和治疗高血压，抑制气管插管和麻醉苏醒期的心血管反应。β-阻滞药还可以麻醉控制性降压[1]，收效良好。

2、治疗和预防心律失常 心脏病人在施行非作脏手术时和心脏手术后均可发生心律失常。交感神经张力和增加在房性和室性心律失常的发生中起重要作用，β阻滞药可降低交感神经张力，从而可预防心律失常所致的心性猝死。房颤是心脏术后常见的并发症，CABG 术后发生率为32%，心脏瓣膜置换术后则为42~49%，CABG 和联合瓣膜置换术后为62%。应用β阻滞药预防术后房颤，越来越受到人们的重视。大量统计资料表明，接受β阻滞药的心脏手术病人术后房颤发生率为9%~10%，而用安慰剂的对照则为20%~34%。

3、预防心肌缺血、保护心脏，β组滞药对心肌保护作用倍受人们的关注，是治疗缺心性心脏病的主要手段之一，且收效令人满意。 Yeager，等对一组周围大血管手术病例进行对照研究，结果表明，术前和术中应β阻滞药使围手术期心肌梗死发生率降低50%（P=0.03），而应用硝酸甘油、钙离子通道阻滞药或者血管紧张率转换酶抑制药（ACEI）未显示有降低围手术期心梗的效果。Wallace 等对240 例患者冠心病危险因素的非心脏手术病进行前瞻性随机对照研究，结果表明，麻醉诱导前30min 用阿替洛尔并维持到术后7d 的阿替洛尔组与应安慰组相对比，术后2d 内心肌缺血率减少1/2，7d 内心肌缺血发生率减少2/5。有人报导[6]，将术前有心肌缺血拟行周围大血管手术的26 例病人分成两组，即艾司洛尔组15 例、术后在到达恢复室之前给艾司洛尔100mg/kg-1.min-1静脉输注，每小时调整一次输液速度，心率控制在≥70 次/min,安慰组11 例静输生理盐水。48h 动态心电图观察结果表明，艾司洛尔组15 例中发生心肌缺血为33%，安慰组11 例中发生率占73%，两组有显著差异意义（P<0.05），艾司洛尔组1 例发生不急定性心绞通，安慰组1 例发生急性心梗。他们认为对高危心血管手术病人、术后应用艾司洛尔，严格控制心率可显著减少术后心肌缺血的发生率。

β阻滞药对心肌的保护作用有不少的报导，Mehlhorn 等在动物实验的基础上，对两组60 例行多支CABG 的病人随机观察对比，艾司洛尔组将含有艾司洛尔的温血持续灌注冠状动脉，对照组用常规晶体心脏停液。两组血管移置支数和主动脉阻断时间基本相同。结果提示： β阻滞药对心肌保护作用优越于对照组。主要表现为，艾司洛尔组动脉冠状窦乳酸盐浓度差[（-0.1±0.2）mmol/L]小于对照组[（-1.0 ±0.6）mmol/L]；β阻滞药组（艾司洛尔组）主动脉阻断前后心肌含水量无明显变化，对照组阻断后显著增加。以热休克蛋白、细胞粘附分子I 等作心肌损害指标，两组结果对比表明，β阻滞组较对照组为轻；停转流后β阻滞药组需要多巴胺的量[（2.9±2.5）mg.kg-1.min-1] 少于对照组[（5.0±2.3）mg.kg-1.min-1].

4、纠正慢性充血性心力衰竭，既往认为慢性充血性心力衰竭是 β阻滞药的禁忌证，近10 年来人们的认识发生很大的变化，β阻滞药已成为慢性心衰综合治疗主要组成部分。尽管大量的临床实践证明 β受体阻滞药能显著改善心衰患者的发病率和死亡率，但仍有部分临床医生不愿给心衰病人用此类药物，怕病性加重或恶化，慢性充血性心衰竭，衰竭心脏的肾上腺素受体被激活，通过增加心肌收缩以支持心功能。但长期的肾上腺受体信号转导在衰竭心脏中是有害的代偿机制。去甲肾上腺素是对心脏有特别毒性的物质，在心衰时的浓度可损害心肌细胞。在衰竭心脏中β受体通路去敏感化改变是一种适应性改变，抑制β受体信号转导有助于这种内源性抗肾上腺素受体的机机制，这是治疗慢性心衰时应用β阻滞药理论基础。大量的β阻滞药治疗心衰研究结果表明，第二代与第三代β阻滞药在治疗心衰的效果较第一代为好，且不良反应为少。

第一代药物普萘洛尔开始应用时引起心肌收缩力降低，并使体血管阻力增加，从而导致心排血量显著降低，对药物不能耐授发生率超过20%，第二代与第三代β阻滞药对Ⅱ、Ⅲ级心衰病人治疗及预后效显著。第二代药物不阻滞β2 受体，可使心肌功能仍得到支持，而且由于外周血管β2 受体未被阻滞。反射性血管收缩性轻，故心排量和器官灌注减少也较第一代药物为轻。第三代药物可降低后负荷。从而抵消其负性肌力作用，故布新洛尔不降低心排血量，而卡维地洛则使之轻度增加，布新洛尔而授率约98%，卡维地洛约为92%。

在2004 年欧洲心血管年会上，专家们肯定于β阻滞类药物的治疗心衰的效果，认为它抗心衰效果显著、安全、不良反应轻，建议早用较晚用为好，勿容迟疑。他们长期临床验证，用β阻滞药治疗慢性心衰3 个月，可使心肌收缩能得到改善；治疗4-12 个月，可使心脏体积缩小，心室形态趋于正常（心脏重塑）。β阻滞药与ACEI 联合应用，治疗效果更为理想。虽则β阻滞药治疗慢性心衰收效良好，但它的引起昏晕、乏力、血压下降，严重窦缓、猝死等不良反应，国内外时有报导，故对慢性心衰病人在使用时除有效掌握适应症，药物作用及用量之外，还要严密的观察心率，血压、心电图及病情变化。如心衰恶化，出现严重的心动过缓，房室传导阻滞，应及时减量或停药。对心衰有下列情况应用β阻断药应视为禁忌，①气道反应性疾病；② 伴心动过缓的窦房结或传导系统疾病，③心衰伴血液动力失代偿的患者，④非心衰患者，但有活动性哮喘病人。对稳定的哮喘病人如病情需要可接受塞利洛尔200mg/d，或阿替洛尔25mg/d。全麻诱导插管前并可喷沙丁胺醇可减轻气道反应。

围术期如何用好β阻滞药

在使用β阻滞药时应选择好适应病症，了解并掌握它的药理作用、用途、用量，并选择恰当的药物，严格掌握期禁忌症，避免或减少不良反应的发生，为了安全、有效的用好β阻滞药，通常注意以下几个问题；

系统有效的控制原发病症，把预防疾病加重应放在首位，如肺心病应选用有效的控制肺部感染，甲心病人先治疗原发病对治疗更有益处，优化基础治疗，对大部分的病员会有好处，选择好恰当的药物，因为β阻滞类药物之间差别比较大，并非任何β阻滞剂均有效。对于一般病人可先静注迅速的代谢短效β阻断药，用艾司洛尔以评估其效果；如无不良反应，可长期口服第二代或第三代β阻滞药，对慢性心衰病人选用卡维洛尔，比较安全有效，是美国FDA 目前唯一推荐用于慢性心衰的β阻滞药。卡维地洛、美托洛尔等新脂性药物主要在肝内代谢、肝功不全病人应须试量；阿替洛尔属亲水性药物则由肾脏清除，有肾功能障碍者须减量使用。

慢性心衰应用β阻滞药使用剂量应由小渐大，试探性逐渐视病情递增，一旦使用应无限期维持治疗，突然停药必然病情恶化。

临床应用β阻滞药中常可引起心动过缓和低血压，一般可用阿托品处理，如若无效，可给予高血糖素。高血糖素的心脏兴奋作用不依赖β受体，故对β阻滞中毒时仍有效。并且有不增加儿茶酚之作用，不会引起心律失常。高血糖素首次剂量5mg/kg 静后5-10min 达值，维持20-30min。

高血压合并糖尿病是否可用β阻滞，众家褒贬不一，一般认为非选择性β阻滞药能推迟胰岛素所致血糖恢复到正常水平时间，掩盖低血糖表现。由于低血糖时间长，引起血中高肾上腺素，加上β1与β2 受体都阻滞，α受体激动无β受体来对抗可能出现严重反应，甚至惊厥[9]，然有人报到新的选择性β阻滞药如比索洛尔等使用临床，这些不良反应很少发生。总之，在围手术合理、恰当的用好β阻滞药，对防治高血压、甲亢，控制心律失常，保护心肌减少心肌02耗，预防心肌缺血，纠正心衰大有益处，应尽量坚持按照医嘱用药，增加围术期病人安全系数。

张义长
西安交通大学医学院第一医院麻醉科