【摘要】 　　目的：观察Ahmed青光眼阀植入及其联合手术治疗难治性青光眼的临床疗效。方法：回顾在我院行Ahmed青光眼阀植入及其联合手术的难治性青光眼病例45例，对他们手术前后的视力，眼压，术后并发症及其防治措施等进行总结分析。结果：难治性青光眼45例（45眼）实行了Ahmed青光眼阀植入术或联合晶状体摘除、玻璃体切割、人工晶状体植入术等；术后平均观察(3～18)9.7mo；患者术前的平均眼压36.8±12.3mmHg，术后平均眼压18.0±4.5mmHg；手术成功率87%；术后最佳矫正视力提高16眼（35%），视力无变化21眼（47%），视力降低8眼（18%）；术后早期最常见的并发症是一过性浅前房及低眼压，发生率为20%，晚期最常见的并发症是滤过泡包裹，发生率是13%。结论：Ahmed青光眼阀植入及其联合术治疗难治性青光眼是相对安全和有效的。

【关键词】 难治性青光眼　植入物　联合术

　　reatment of refractory glaucoma with Ahmed glaucoma valve implant and its combination surgery

Abstract AIM: To evaluate the effect and complications of the treatment of refractory glaucoma with Ahmed Glaucoma Valve implant and its combination surgery. METHODS: This retrospective study reviewed the final intraocular pressure, visual outcome, and incidence of complications in all patients with Ahmed glaucoma valve implant and its combination surgery performed in our hospital.RESULTS: A total of 45 eyes from 45 patients were treated with the Ahmed glaucoma valve implant and its combination surgery. At a mean follow up of 9.7 months (range3～18months), the mean intraocular pressure was reduced from 36.8±12.3mmHg before the implant surgery to 18.0±4.5mmHg at the last follow up after surgery. The success rate was 87%.The best postoperative corrected visual acuity improved 16 eyes(35%).Transient postoperative hypotony and shallow anterior chamber occurred in 20% of cases. The common postoperative complication in later was the formation of encapsulated bleb(13%). CONCLUSION: Ahmed glaucoma valve implant and its combination surgery are effective and relatively safe for treating refractory glaucoma.

· KEYWORDS: refractory glaucoma; valve implant; combination surgery

　　 0引言

青光眼是一种常见的致盲眼病随着现代眼显微外科技术的发展，青光眼滤过手术的成功率达70%～90%，然而某些特殊类型的青光眼，如新生血管性青光眼，人工晶状体眼或无晶状体眼青光眼，外伤性青光眼，先天性或发育性青光眼，行多次滤过手术后的青光眼等，由于眼部病情复杂，难以建立有效的滤过通道而导致滤过手术失败，这些青光眼被称为难治性青光眼，也是眼科临床治疗最为棘手的难题之一。自1969年Molteno发明了青光眼引流物以来难治性青光眼的治疗有了突破性进展［1］。近年来，很多学者利用植入房水引流装置促进房水滤过效果，从而提高了降压成功率。我们采用Ahmed青光眼阀植入及其联合手术治疗复杂性和难治性青光眼取得了良好的疗效，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象 2004-01/2005-05在我院行Ahmed青光眼阀植入及其联合手术的难治性青光眼45例(45眼)，其中男27例，女18例，年龄8～79(平均46.9)岁,随访时间 3～18(平均9.7)mo。术前诊断及既往眼病史:新生血管性青光眼19 眼(其中糖尿病视网膜病变9眼，视网膜中央静脉栓塞5眼，其它原因5眼)；经过多次滤过手术的原发性青光眼9眼（一次滤过手术4眼，两次滤过手术5眼）；无晶状体眼或人工晶状体眼青光眼12眼（白内障摘除或联合人工晶状体植入术后5眼，晶状体、玻璃体切除术后7眼）；外伤性青光眼3眼（未行手术治疗2眼,滤过性手术后1眼）；葡萄膜炎继发青光眼2眼 （未行手术治疗1眼,虹膜大切术后1眼）。房水引流物：Ahmed Glaucoma Valve植入物（AGV New world medical.Inc.生产）是由一根细长的引流管和一个卵圆形的引流盘组成，在硅胶管和引流盘连接处有一个硅胶弹性阀门，为单向的压力敏感阀门，其开放压为7.95～12.00mmHg，可阻止房水引流过畅[1]。

1.2方法 常规球后阻滞麻醉,于眼的颞上方分离结膜囊，分离上、外直肌间的筋膜，暴露出巩膜赤道部，将引流盘固定于赤道部的浅层巩膜上，做以角膜缘为基底，1/2厚度的板层巩膜瓣，将硅胶管剪至合适的长度经巩膜瓣下角巩膜缘植入前房，使硅胶管与虹膜表面平行。将硅胶管用尼龙线固定于巩膜瓣下的浅层上，缝合巩膜瓣及结膜瓣。依据患者病情选择常规AGV植入术（引流管植入前房或后房）或AGV植入联合晶状体摘除、玻璃体切割、人工晶状体植入术。术后3g/L氧氟沙星滴眼液和1g/L氟美瞳滴眼液4次/d点眼至眼局部炎症消退，出现术后并发症的首选药物对症治疗。术后1wk，1，3，6，12，18mo随访常规做视力，裂隙灯,眼底镜,眼压，B超等检查。疗效判定：术后眼压6～21mmHg为成功,不需要局部使用降眼压药物的为完全成功，需要局部使用降眼压药物的为条件成功，局部使用降眼压药物后眼压仍<6mmHg或>21mmHg为手术失败［2］。

2结果

2.1术后眼压 术前平均眼压36.8±12.3mmHg，每个病例末次随访平均眼压18.0±4.5mmHg，术后1wk平均眼压15.4±5.3mmHg，术后3mo平均眼压17.4±5.1mmHg，术后1a平均眼压18.1±3.4mmHg。

2.2手术成功率 以每个病例最后1次随访结果计算的成功率，手术成功39眼，成功率87%，其中完全成功31眼，条件成功8眼，手术失败6眼（13%）。术后3mo和1a的成功率分别为90%和85%。

2.3术后视力 最佳矫正视力提高超过1行的16眼（35%），视力无变化21眼（47%），降低超过1行的8眼（18%）。

2.4术后并发症及处理 术后早期并发症：前房出血2眼（4%），给予止血促吸收药物治疗；前房形成延缓及低眼压9眼（20%），未予特殊治疗多于术后1～2wk自愈；引流管堵塞2眼（4%），1例是由玻璃体堵塞，1例由虹膜组织堵塞，分别行前节玻切，和前节激光治疗后而治愈；脉络膜脱离2眼（4%）1例经药物治疗，1例行脉络膜上腔放液治疗而治愈。术后晚期并发症：引流盘包裹7眼（16%），多发生于术后3～6mo，（其中3例行睫状体光凝，另外4例失访）。

3讨论

难治性青光眼的眼局部情况非常复杂，多数又合并眼部其它病变，或有多次手术和外伤史使结膜、筋膜、巩膜、房角等结构受到严重破坏，造成眼前节结构紊乱，明显影响了常规滤过性手术的手术部位选择和滤过效果。有文献报道难治性青光眼行常规滤过性手术的成功率较低，一般为11%～52%[2］。如果采用睫状体破坏性手术又有发生低眼压和眼球萎缩及视力丧失的危险。近年来，房水引流物植入术已经被成功地应用于复杂性青光眼的治疗，因此我们采用现代房水引流植入物，并联合晶状体摘除，玻璃体切除，人工晶状体植入等术式治疗难治性青光眼，取得了满意的临床效果。

引流物植入术可用于治疗各种难治性青光眼，但具体术式的选择必须根据其眼部条件如视力、房角结构、前房深度、晶状体及玻璃体的混浊程度以及眼底情况采取个体化的治疗方案，合理选择术式。本组选择行AGV植入术的青光眼类型包括新生血管性青光眼，经过多次滤过手术的原发性青光眼，无晶状体眼或人工晶状体眼青光眼，外伤性青光眼，葡萄膜炎继发青光眼等。我们采用的术式有单纯AGV植入术，对于大多数的难治性青光眼都可以行这种常规术式。但对于房角广泛粘连，前房极浅或伴有瞳孔闭锁的继发性青光眼，将引流管植入前房很困难，且容易导致角膜失代偿，因此我们将AGV的引流管植入后房同时联合晶状体摘除和/或玻璃体切割取得了良好的降眼压效果且避免了引流管接触角膜。AGV植入联合晶状体和/或玻璃体切除，适用于伴有晶状体混浊、玻璃体或视网膜有病变的青光眼，在降低眼压的同时治疗玻璃体和视网膜病变。对于有一定视功能的患者可同时联合人工晶状体植入，使患者术后保存或恢复一定的有用视力。

引流物植入术早期并发症最多见的是前房形成迟缓和/或低眼压，本组发生率为20%，分析其原因可能是引流管周围暂时性渗漏、脉络膜脱离，局部炎症导致睫状体分泌房水减少等，一般持续时间约为1～2wk，随着引流管周围伤口愈合、脉络膜上腔液体的吸收和巩膜外盘包膜的形成，眼压和前房可自行恢复正常[3-5]。我们采用AGV联合晶状体摘除和玻璃体切割术,有效的避免了由于瞳孔阻滞引起的前房形成迟缓。其次是脉络膜脱离, 本组发生率为4%，多因术中眼压突然降低,脉络膜血管扩张,大量血浆漏出液积聚到脉络膜上腔而引起,如果脉络膜脱离不伴有浅前房,则不需要特殊处理,如同时伴有浅前房药物治疗无效时可行手术放液引流。引流管堵塞:引起堵塞的原因通常有凝血块、玻璃体,虹膜组织,纤维渗出物等。我们可分别采用前房冲洗，前节玻璃体切除，及前节激光治疗使引流管重新开放。角膜失代偿：多发生于前房较浅、角膜多次损伤或经过多次手术的病例，由于引流管植入前房或接触到角膜内皮，进一步加重了角膜内皮的损伤而导致角膜失代偿。治疗需行角膜移植。本组病例无1例发生，我们对于浅前房病例将引流管植入后房有效降低了引流管接触角膜的风险，最大限度避免了角膜失代偿的发生。术后晚期并发症主要是引流盘包裹：本组病例发生4例均为新生血管性青光眼，主要是因为新生血管性青光眼局部增生能力很强，在引流盘周围形成了一个纤维包囊限制了房水的扩散，导致眼压升高，手术失败。目前还不能充分有效的抑制纤维化的发生，不少作者认为术中使用丝裂霉素能有效的抑制引流盘周围成纤维细胞的增生，提高远期疗效[2,3,6］。也有作者认为术中是否使用丝裂霉素对抑制引流盘周围纤维化的远期疗效无明显差别[7］。

总之，针对难治性青光眼复杂的眼部情况，灵活地选择AGV植入及其联合手术，大大提高了手术的成功率，并能保存和恢复一定的视力。因此AGV植入及其联合术治疗难治性青光眼是安全和有效的。

【参考文献】
1斐澄.房水引流物的研究进展.国外医学眼科学分册,2000;24(5):295

2 Lai JSM, Poon ASY, Chua JKH, Tham CCY, Leung ATS, Lam DSC. Efficacy and safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma. Br J Ophthalmol ,2000;84:718

3唐忻,张舒心,刘磊等.引流物植入手术治疗难治性青光眼的探讨.中国实用眼科杂志,2000;18:89

4孟娜,任百超.青光眼房水引流装置的研究进展.国际眼科杂志,2005;5(4):715-718

5杨侠,董晓光. Ahmed青光眼阀治疗难治性青光眼的作用和现状.国际眼科杂志,2005;5(5):994-998

6 Kook MS， Jutaek Yoon MD，Kim J. Clinical Results of Ahmed Glaucoma Valve implanation in refractory glaucoma with adjunctive mitomycion C. Ophthalmic Surg Lasers ,2000;31:100

7 Kurnaz E，kubaloglu A，Yilmaz Y，Koytak A, Ozerturk Y. The effect of adjunctive Mitomycin C in Ahmed glaucoma valve implantation. Eur J Ophthalmol ,2005;15(1):27

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